JAKARTA - Banyak masyarakat Indonesia mengandalkan BPJS Kesehatan sebagai jaminan utama saat membutuhkan layanan medis. Dengan sistem iuran terjangkau, program ini telah membuka akses kesehatan yang lebih luas, mulai dari pengobatan di puskesmas hingga tindakan medis di rumah sakit rujukan. Namun, tidak sedikit peserta yang kaget ketika mengetahui ada layanan atau penyakit tertentu yang ternyata tidak masuk dalam pembiayaan BPJS Kesehatan.
Kondisi ini sering menimbulkan kesalahpahaman, terutama bagi mereka yang belum memahami secara detail aturan main yang berlaku. Padahal, pembatasan jenis layanan atau penyakit yang dikecualikan sudah diatur jelas melalui regulasi, dan memiliki alasan kuat demi menjaga keberlanjutan program jaminan kesehatan nasional.
Dasar Hukum dan Prinsip Pengelolaan
BPJS Kesehatan beroperasi berdasarkan amanat UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Program ini berlaku untuk seluruh warga negara Indonesia tanpa membedakan status pekerjaan, usia, atau kondisi sosial-ekonomi.
Namun, melalui Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, pemerintah menetapkan batasan tertentu. Pembatasan ini bukan berarti layanan tersebut tidak penting, tetapi lebih kepada pengelolaan pembiayaan agar program tetap berjalan dalam jangka panjang, serta memprioritaskan tindakan medis yang bersifat mendesak, terbukti efektif, dan sesuai tujuan jaminan kesehatan nasional.
BPJS Kesehatan menjelaskan bahwa beberapa layanan yang dikecualikan memang sudah memiliki skema pembiayaan lain, baik melalui program pemerintah, asuransi swasta, maupun biaya mandiri. Ada pula layanan yang sifatnya di luar kebutuhan medis utama, sehingga tidak bisa menggunakan dana iuran peserta.
21 Layanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Berikut daftar lengkap yang ditetapkan dalam aturan:
Penyakit yang masuk kategori wabah atau kejadian luar biasa.
Layanan kecantikan atau estetika, termasuk operasi plastik.
Pemasangan behel gigi untuk tujuan estetika.
Penyakit atau cedera akibat tindak pidana kekerasan seksual dan penganiayaan.
Cedera akibat menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan narkoba.
Mandul atau infertilitas.
Cedera akibat tawuran.
Layanan kesehatan di luar negeri.
Tindakan medis atau terapi yang bersifat eksperimen.
Pengobatan alternatif atau tradisional yang belum terbukti efektif.
Alat kontrasepsi.
Perbekalan kesehatan rumah tangga (contoh: alat kebersihan pribadi).
Rujukan atas inisiatif sendiri, bukan dari fasilitas kesehatan (faskes).
Layanan di faskes yang tidak bekerja sama dengan BPJS.
Penyakit atau kecelakaan kerja yang sudah dijamin program jaminan kecelakaan kerja.
Layanan kecelakaan lalu lintas yang sudah ditanggung jaminan kecelakaan lalu lintas.
Layanan khusus untuk Polri, TNI, dan Kementerian Pertahanan.
Layanan kesehatan dalam acara bakti sosial.
Layanan yang sudah dijamin program lain.
Layanan yang tidak terkait langsung dengan jaminan kesehatan.
Mengapa Ada Pengecualian?
BPJS Kesehatan menegaskan, adanya daftar pengecualian tidak dimaksudkan untuk mengurangi manfaat peserta. Sebaliknya, kebijakan ini bertujuan menjaga keseimbangan keuangan program, mengingat dana yang dikelola berasal dari iuran bersama yang harus digunakan secara adil dan prioritas.
Dengan fokus pada layanan yang bersifat esensial dan terbukti efektif, program dapat memastikan bahwa seluruh peserta, terutama yang membutuhkan layanan darurat dan penyakit kronis, tetap mendapatkan perlindungan penuh.
Pakar kesehatan mengingatkan bahwa pengelolaan dana jaminan sosial memang harus mempertimbangkan aspek keberlanjutan. Artinya, pengeluaran tidak boleh melebihi pemasukan agar sistem tetap sehat dalam jangka panjang.
Saran untuk Peserta
Peserta BPJS Kesehatan disarankan untuk memahami dan menghafal daftar pengecualian ini. Hal ini penting agar tidak muncul kesalahpahaman ketika mengakses layanan di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain.
Selain itu, ada beberapa langkah yang bisa dilakukan peserta untuk mengantisipasi:
Pastikan status kepesertaan aktif agar tidak terkendala saat membutuhkan layanan.
Ikuti prosedur rujukan berjenjang sesuai ketentuan, mulai dari faskes tingkat pertama sebelum ke rumah sakit rujukan.
Pertimbangkan asuransi tambahan atau tabungan kesehatan pribadi untuk menutup biaya layanan yang tidak ditanggung BPJS.
Gunakan saluran informasi resmi seperti call center BPJS Kesehatan atau situs web resmi untuk memastikan keakuratan informasi.
BPJS Kesehatan juga terus bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan dan pihak terkait untuk memperluas cakupan manfaat di masa depan. Evaluasi berkala terhadap daftar pengecualian dilakukan dengan mempertimbangkan perkembangan teknologi medis, efektivitas layanan, serta kebutuhan masyarakat.
Program BPJS Kesehatan telah menjadi penopang utama akses layanan kesehatan di Indonesia, tetapi tidak menanggung semua jenis penyakit atau tindakan medis. Dengan memahami batasan ini, peserta dapat lebih bijak dalam merencanakan kebutuhan kesehatan, meminimalkan risiko pengeluaran tak terduga, serta menjaga keberlanjutan program jaminan sosial ini untuk generasi mendatang.